Depresja stanowi jedno z najczęściej diagnozowanych zaburzeń psychicznych. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia cierpią na nią ponad 264 miliony ludzi[1], co sprawia, że przyczynia się ona w istotny sposób do globalnego obciążenia chorobami oraz jest jedną z wiodących przyczyn niepełnosprawności na świecie [2]. Taki zasięg problemu wymaga zaangażowania ze strony psychiatrów i instytucji zdrowia publicznego nie tylko na Zachodzie, ale i w innych zakątkach globu.
Mimo że psychiatria i ochrona zdrowia psychicznego są najbardziej rozwinięte w państwach zachodnich, 90% przypadków depresji dotyka przedstawicieli innych zakątków świata[3]. Na pierwszy plan wysuwają się tutaj kraje azjatyckie – Indie (prawie 57 mln chorych) oraz Chiny (około 54 mln)[4]. Jeżeli jednak weźmiemy pod uwagę nie tylko samą liczbę zachorowań, ale również udział chorych w populacji ogólnej danego kraju, to procent Chińczyków chorych na depresję (4,2%) nie jest duży w porównaniu z mieszkańcami USA (5,9%) czy chociażby Polski (5,1%)[5].
W Chinach, podobnie jak w przypadku reszty świata, występowanie objawów depresyjnych jest silnie skorelowane ze statusem socjoekonomicznym – dotykają one częściej osób o niskich zarobkach i słabym wykształceniu[6]. Mieszkanie w miastach wiąże się z lepszym stanem zdrowia psychicznego, u ludności wiejskiej natomiast zachorowalność na depresję jest większa. Na chorobę bardziej narażone są także społeczeństwa starzejące się.
Stygmatyzacja
Wielu badaczy sugeruje, że wskaźnik zachorowalności na depresję w Chinach może być nieadekwatny, a nawet zaniżony[7]. Jedną z przy-czyn takiego stanu rzeczy może być zjawisko stygmatyzacji chorych psychicznie, które wpływa na to, że osoby wykazujące objawy różnorakich zaburzeń rzadko poszukują pomocy i rzadko ją otrzymują. Stygmatyzacja chorych psychicznie w Chinach ma swoją niechlubną tradycję sięgającą rewolucji kulturalnej Mao Zedonga. Chiński dyktator miał dość osobliwy stosunek do zaburzeń umysłowych, sądził bowiem, że u ich źródła leżą nieprawidłowe (reakcyjne) przekonania polityczne oraz zinternalizowana ideologia burżuazyjna[8]. Uważał, że tylko kontrrewolucjoniści są nieszczęśliwi i skłonni do doznawania cierpienia psychicznego.
Za czasów rewolucji kulturalnej zamknięto wszystkie szpitale psychiatryczne, a osoby wykazujące objawy zaburzeń psychicznych uznawano za wrogów politycznych i osadzano w więzieniach[9]. Po śmierci Mao taktyka nieco się odwróciła – władze chińskie przyjęły strategię przypominającą działania psychiatrii represyjnej w ZSRR. Pod koniec lat 70. zaczęto uważać dysydentów za osoby chore psychicznie; a przekonania kontrrewolucyjne, kapitalistyczne, „burżuazyjne” czy po prostu wolnościowe zaliczano do objawów psychopatologicznych (stąd też takie jednostki chorobowe, jak np. lunatyzm polityczny)[10]. Instytucja psychiatrii zaczęła służyć do represjonowania osób zdrowych, ale niewłaściwie ukierunkowanych politycznie. Chociaż do dziś zdążono ograniczyć ten proceder, w Chinach dalej istnieją psychiatrzy współpracujący z policją oraz władzą. Są oni zatrudnieni w tzw. placówkach ankang (dosł. spokój i zdrowie), czyli w specjalnych szpitalach psychiatrycznych, które są chińskimi odpowiednikami sowieckich psychuszek[11]. W ankang oprócz osób faktycznie chorych (często też niepoczytalnych i niebezpiecznych) „leczy się” zdrowych umysłowo opozycjonistów politycznych.
Osobną przyczyną stygmatyzacji osób zaburzonych psychicznie w Chinach mogą być niskie kompetencje społeczeństwa w zakresie zdrowia psychicznego oraz słabo rozwinięta opieka psychiatryczna[12]. Znamienny jest tutaj przypadek niejakiego Wu Yuanhonga – mężczyzny chorego na schizofrenię, który przez 11 lat był przetrzymywany w klatce przez własną rodzinę[13]. Chory znalazł się tam, ponieważ pobił na śmierć 13-letnie dziecko oraz regularnie atakował sąsiadów w swoim miejscu zamieszkania. Wydaje się, że gdyby jego bliscy mieli odpowiednią wiedzę odnośnie do natury choroby oraz dostęp do odpowiedniej opieki psychiatrycznej, nie podjęliby tak drastycznych kroków. Jeżeli zaś chodzi o osoby chore na depresję, to często są one obwiniane przez otoczenie za słabość charakteru i brak silnej woli[14]. Z tego powodu, że przez swoją chorobę tracą użyteczność społeczną i zdolność do wypełniania obowiązków, ukrywają swoje objawy przed innymi albo same są izolowane przez rodzinę z obawy przed utratą twarzy. Mimo wszystko wydaje się, że sytuacja powoli, ale systematycznie zmienia się na lepsze. W 2013 roku, po ponad 20 latach przygotowań i debat, w Chinach wprowadzono pierwsze zapisy prawne dotyczące ochrony zdrowia psychicznego[15]. W jego ramach określa się wytyczne, zgodnie z którymi w każdym szpitalu ma istnieć oddział psychiatryczny lub przychodnia o takim charakterze. Najistotniejszą zmianą jest zakaz poddawania chorych przymusowemu leczeniu (wyjątkiem są osoby uznane za zagrożenie dla siebie bądź innych) oraz przepis, który „zobowiązuje (…) osoby i instytucje sprawujące opiekę nad chorymi do ochrony ich danych osobowych”[16]. Jednakże w dalszym ciągu twierdzi się, że nowe prawo ma charakter jedynie teoretycznej deklaracji i w związku z tym trzeba uważnie monitorować jego wdrażanie[17]. Należy zwrócić uwagę, że w najliczniejszej grupie etnicznej na świecie, jak podają dane ze słynnego artykułu opublikowanego w 2009 roku na łamach „The Lancet”, ponad 173 miliony osób cierpią na zaburzenia psychiczne, z czego 158 milionów nie ma dostępu do profesjonalnej pomocy[18]. Z kolei według Narodowej Komisji Zdrowia i Planowania Rodziny Chińskiej Republiki Ludowej w Państwie Środka pod koniec 2015 roku było jedynie około 28 tysięcy psychiatrów[19].
Somatyzacja
Kolejną osobną, ale powiązaną z powyższymi kwestią są badane przez etnopsychiatrię różnice międzykulturowe w przejawianiu się i doświadczaniu depresji. Chińskie społeczeństwo i kultura wykształciły odmienne od zachodnich idiomy dystresu. Idiomami dystresu nazywa-my językowe i niewerbalne komunikaty, przez które członkowie danej wspólnoty kulturowej wyrażają cierpienie psychiczne w sposób społecznie zrozumiały oraz akceptowalny[20]. Wydaje się, że aktualnie istnieje już pewien konsensus naukowy co do tego, że Chińczycy mają tendencję do wyrażania objawów depresyjnych bardziej w kategoriach somatycznych aniżeli psychologicznych[21].
Wydaje się, że aktualnie istnieje już pewien konsensus naukowy co do tego, że Chińczycy mają tendencję do wyrażania objawów depresyjnych bardziej w kategoriach somatycznych aniżeli psychologicznych.
W kontekście tego zagadnienia przełomowe były badania Arthura Kleinmana, przeprowadzone w 1982 roku na chińskich pacjentach z kliniki przy Hunan Medical College[22]. Opisał on zjawisko somatyzacji, czyli ekspresji cierpienia emocjonalnego w odniesieniu do stanów cielesnych. Według tych badań specyficznym dla Chińczyków idiomem dystresu jest shenjing shuairuo (神经衰弱), czyli neurastenia; jednostka chorobowa depresji jest zaś mniej znana i rzadziej diagnozowana. Mimo tego, że shenjing shuairuo zaliczane się aktualnie do syndromu związanego z kulturą chińską, to koncepcja neurastenii została inkorporowana w Chinach w XIX wieku pod wpływem Zachodu. Współcześnie neurastenia została wykreślona z zachodnich systemów nozologicznych, ale w wyniku częściowej izolacji kulturowej jest ciągle diagnozo-wana w Chinach. Jednakże – na co wskazują wcześniej przywoływane dane – większość osób z badanej próby ze zdiagnozowaną neurastenią spełniała kryteria diagnostyczne dla dużego zaburzenia depresyjnego, ponadto pacjenci reagowali pozytywnie na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi stosowanymi na Zachodzie23]. Z kolei Weining Chang ustalił, że biali studenci amerykańskiego college’u w komunikowaniu depresji zwracają uwagę na czynniki egzystencjalne, poznawcze oraz emocjonalne, natomiast chińscy – na stany cielesne[24]. W innych badaniach jakościowych przeprowadzonych przez Kleinmana oraz współpracowników zaobserwowano, że Chińczycy ze zdiagnozowaną depresją nie byli skłonni do mówienia o smutku czy nieszczęściu[25]. Skarżyli się oni głównie na dolegliwości somatyczne, mówiąc o bólu, niepokoju czy rozdrażnieniu serca; narzekali również na ucisk w głowie oraz upatrywali przyczyn swojego stanu bezsenności.
Źródła zachodniej psychologizacji i chińskiej somatyzacji w stanach depresyjnych nie są jasne, można ich upatrywać w wielu czynnikach. Najczęściej wymienianą przyczyną jest tutaj stygmatyzacja związana z diagnozą zaburzenia depresyjnego (w odniesieniu do diagnozy shenjing shuairuo taka stygmatyzacja nie występuje)[26]. Zachodni psychiatrzy niekiedy postrzegają somatyzację objawów depresyjnych jako mechanizm obronny, który wiąże się ze swego rodzaju niedojrzałością emocjonalną, brakiem odpowiedniego zasobu słownictwa i deficytami poznawczymi, które uniemożliwiają dokonanie samodzielnego rozróżnienia między stanami psychicznymi i fizycznymi[27]. W zachodnich systemach nozologicznych (np. DSM-V) objawów somatycznych, takich jak ból, nie zalicza się do osiowych objawów zaburzenia[28]. Ich występowanie podpada natomiast pod kryteria tzw. depresji maskowanej albo depresji atypowej i świadczy o niezdolności pacjenta do rozpoznawania i nazywania swoich stanów emocjonalnych. Nietrudno zauważyć, że w takim ujęciu wyrażający somatycznie depresję Chińczycy mają niższy status epistemiczny, aniżeli artykułujący ją psychologicznie Amerykanie.
dualizm psychofizyczny, czyli wiara w podział na niezależnie egzystujące sfery materii i ducha (bądź ciała i umysłu), nie jest uniwersalny i wyróżnia głównie kulturę zachodnią. Chińska metafizyka, w tym metafizyka człowieka, czyli antropologia, ma charakter holistyczny – nie uwzględnia podziału na odseparowane od siebie pierwiastki duchowy i materialny
Istnieją jednak przesłanki przemawiające za tym, że taki sposób uzewnętrzniania cierpienia psychicznego jest głęboko zakorzeniony w chińskiej kulturze i w wynikającym z niej obrazie świata. Pewne dane empiryczne potwierdzają, że dualizm psychofizyczny, czyli wiara w podział na niezależnie egzystujące sfery materii i ducha (bądź ciała i umysłu), nie jest uniwersalny i wyróżnia głównie kulturę zachodnią[29]. Chińska metafizyka, w tym metafizyka człowieka, czyli antropologia, ma charakter holistyczny – nie uwzględnia podziału na odseparowane od siebie pierwiastki duchowy i materialny[30]. Znajduje to również odzwierciedlenie w tradycyjnej medycynie chińskiej, do której uciekają się często Chińczycy z dolegliwościami depresyjnymi. Badania jakościowe przeprowadzone na podstawie wywiadów ze specjalistami praktykującymi chińską medycynę ludową pokazują, że w ich ujęciu depresja wynika ze stagnacji energii witalnej qi (气) w wątrobie, rozregulowaniu funkcjonowania pięciu kluczowych narządów wewnętrznych (serca, wątroby, śledziony, płuc, nerek) oraz dysharmonii sił yin–yang w ciele[31]. Oprócz tego warto wiedzieć, że w kulturze chińskiej serce (xin; 心), na którego ból lub dyskomfort narzekają chińscy pacjenci chorzy na depresję, uznaje się za siedlisko emocji i funkcji mentalnych[32]. W związku z tym Arthur Kleinman i jego zespół twierdzą, że Chińczycy nie tylko wyrażają, ale także faktycznie przeżywają depresję cieleśnie – nazywają oni to zjawisko ucieleśnionym emocjonalnym doświadczeniem[33]. Odwołania do stanów somatycznych nie stanowią więc metafor czy eufemizmów mających maskować doświadczenia w istocie psychiczne. Kleinman sądzi, że na poziomie fenomenologicznym Chińczycy doznają bólu psychicznego w ciele. Ponadto uważa on konstrukty pojęciowe somatyzacji oraz psychologizacji za nieadekwatne, bo presuponujone podział na ciało i umysł, który w chińskiej kulturze nie występuje. Jego zdaniem to, co człowiek Zachodu rozdzieliłby na cielesne i psychiczne, z perspektywy doświadczenia chińskiego pacjenta stanowi zunifikowaną całość. Według Kleinmana nie ma zatem powodów, żeby uznawać doznania somatyczne za podrzędne, mało istotne objawy depresji; ani tym bardziej nie ma powodów, żeby traktować je jako mniej wyrafinowane poznawczo czy epistemicznie wadliwe.
Traktowanie chińskiej somatyzacji jako objawu niedojrzałości emocjonalnej czy deficytów poznawczych można uznać za coś, co Thomas Teo nazwał przemocą epistemologiczną[34]. Przemoc epistemologiczna zachodzi wówczas, kiedy badacz społeczny interpretuje dane empiryczne na temat przedstawicieli innych kultur w taki sposób, by świadczyły o ich niższości lub zacofaniu, podczas gdy możliwa jest alternatywna, bardziej egalitarna interpretacja. Wydaje się, że uprzywilejowanie objawów psychicznych, takich jak smutek czy poczucie beznadziei, jako tych domyślnych i pierwszorzędnych dla przeżywania depresji stanowi przejaw niejawnego etnocentryzmu.
Omawiane powyżej zjawiska ilustrują sposób, w jaki normy społeczne regulują przeżywanie oraz manifestowanie emocji. Można zatem śmiało stwierdzić, że zarówno chińska somatyzacja, jak i zachodnia psychologizacja są uwarunkowane kulturowo[35]. Kleinman stwierdza, że kryteria diagnostyczne figurujące w zachodnich systemach nozologicznych (takich jak ICD czy DSM), które akcentują wyraźnie objawy psychologiczne w depresji (a także innych zaburzeniach psychicznych) są nieadekwatne do opisu takich społeczności jak chińska. Nie reprezentują one uniwersalnych cech chorób psychicznych i kryteriów ich rozpoznawania, a wynikają ze specyficznego środowiska kulturowego (zakładającego dualizm psychofizyczny), w jakim zostały ukształtowane. Można nawet stwierdzić, że to zachodni psychiatrzy selektywnie skupiają się na objawach psychologicznych w diagnozowaniu zaburzeń takich jak depresja. W związku z tym dokonanie poprawnej diagnozy u osoby pochodzącej z Chin wymaga od zachodniego psychiatry znajomości tej kultury oraz specyficznych dla niej idiomów dystresu, a także porzucenia etnocentrycznej perspektywy. Niektórzy badacze nazywają hegemonią wypieranie rdzennych, lokalnych konceptualizacji cierpienia psychicznego na rzecz zachodniego DSM, które rości sobie pretensje do miana globalnego systemu diagnostycznego[36]. Derek Summerfield, brytyjski psychiatra o krytycznej orientacji, jest przeciwny inkorporowaniu konstruktu zaburzenia depresyjnego do kultur, które nie wykształciły takiego pojęcia. Sądzi on, że pojęcie zdrowia psychicznego jest specyficznie zachodnim konstruktem społecznym i przemyca ono zachodnie wartości oraz normy pod płaszczykiem obiektywnej prawdy naukowej; z tego względu promowanie globalnego zdrowia psychicznego nazywa medycznym imperializmem[37]. Oszacowanie słuszności takiej krytyki wymaga z pewnością odrębnej analizy. Niemniej jednak trudno nie wyciągnąć z powyższego dyskursu bardziej ogólnych wniosków co do natury chorób psychicznych, statusu diagnozy psychiatrycznej i obowiązywalności dyskursu psychiatrycznego. Wszystko wskazuje na to, że zarówno przeżywanie zaburzenia psychicznego przez cierpiącego, jak i jego identyfikowanie przez zewnętrznego obserwatora, są częściowo konstruowane społecznie. Czynniki socjokulturowe wpływają zatem nie tylko na osoby cierpiące na różnorakie zaburzenia, ale również na psychiatrów, którzy je diagnozują. W tym kontekście zasadne wydaje się pytanie nie o to, czy zachodnie systemy nozologiczne przedstawiają uniwersalne kryteria diagnostyczne, ale czy sformułowanie takich kryteriów jest w ogóle możliwe.
Przypisy
[1] World Health Organization, Depression, https:// www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/ depression (dostęp: 02.10.2020).
[2]. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017, „Lancet” 2018, Vol. 392, s. 1789–858.
[3]. D.T. Lee, J. Kleinman, A. Kleinman, Rethinking depression: an ethnographic study of the experiences of depression among Chinese, „Harvard Review of Psychiatry” 2007, Vol. 15, s. 2.
[4]. World Health Organization, Appendix: Prevalence and burden of depression and anxiety disorders: Country estimates 2015, w: Depression and Other Common Mental Disorders: Global Health Estimates, Geneva 2017.
[5]. Tamże.
[6]. X. Qin, S. Wang, Ch. Hsieh, The prevalence of depression and depressive symptoms among adults in China: Estimation based on a National Household Survey, „China Economic Review” 2016, Vol. 51, s. 271–282.
[7]. Zob. np. G. Parker, G. Gladstone, K.T. Chee, Depression in the Planet’s Largest Ethnic Group: The Chinese, „American Journal of Psychiatry” 2001, Vol. 158, s. 857–864
[8]. R.J. Munro, Political Psychiatry in Post-Mao China and its Origins in the Cultural Revolution,
„Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law” 2002, Vol. 30, s. 97–106.
[9]. Tamże.
[10]. Tamże, s. 101.
[11]. Tamże, s. 99.
[12]S. Ma, China struggles to rebuild mental health programs, „Canadian Medical Association Journal” 2011, Vol. 183, s. E89–E90.
[13]. J. Legge, Chinese schizophrenic man kept in a cage for 11 years, https://www.independent.co.uk/news/world/asia/chineseschizophrenic-man-kept-cage-11-years-8633444.html (dostęp:
05.10.2020).
[14]. G. Parker, G. Gladstone, K. T. Chee, dz. cyt.
[15] . Y. Shao, J. Wang, B. Xie, The first mental health law of China, „Asian Journal of Psychiatry” 2015, Vol. 13: 72–74.
[16]. PAP/Rynek Zdrowia, Chiny: reformują opiekę psychiatryczną, https://www.rynekzdrowia.pl/Polityka-zdrowotna/Chinyreformuja-opieke-psychiatryczna,124719,14.html (dostęp:
05.10.2020).
[17]. Y. Shao, J. Wang, B. Xie, dz. cyt.
[18]. M. R. Phillips i in., Prevalence, treatment, and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001–05: an epidemiological survey, „Lancet” 2009, Vol. 373, s. 2052.
[19]. China Daily, Depressiona health issue, not a stigma, https://www.chinadaily.com.cn/opinion/2017-04/14/content_28922186.htm (dostęp: 05.10.2020).
[20]. M. Nichter, Idioms of Distress, w: The International Encyclopedia of Anthropology, ed. H. Callan, WIley 2018, https://onlinelibrary.wiley.com/actionshowCitFormats?doi=10.1002%2F9781118924396.
wbiea2018 (dostęp: 08.10.202)
[21]. G. Parker, G. Gladstone, K. T. Chee, dz. cyt.
[22]. A. Kleinman, Neurasthenia and depression: A study of somatization and culture in China, „Culture, Medicine and Psychiatry” 1982, Vol. 6, s. 117–190.
[23]. Tamże, s. 160.
[24]. W.C. Chang, A cross-cultural study of depressive symptomology, „Culture, Medicine and Psychiatry” 1985, Vol. 9, s. 295–317.
[25]. D.T. Lee, J. Kleinman, A. Kleinman, Rethinking depression: an ethnographic study of the experiences of depression among Chinese, „Harvard Review of Psychiatry” 2007, Vol. 15, s. 1–8.
[26]. A. Kleinman, Neurasthenia and depression… dz. cyt.
[27]. K. Sayar, L. Kirmayer, S. Taillefer, Predictors of somatic symptoms in depressive disorder, „General Hospital Psychiatry” 2003, Vol. 25, s. 108–114.
[28]. American Psychiatric Association, DSM-5 Zaburzenia depresyjne, red. J. Heitzman, tłum. R. Andruszko, Wrocław 2017.
[29]. A. Gut i in., Body and Mind: Comparative research on Mentalistic Conceptualization in Poland and China, w: Studies in Linguistic, Anglophone Literatures and Cultures, ed. B. Duda, R. Kiełtyka,
E. Konieczna, [Berno] 2018 s. 70–92.
[30]. Tamże.
[31]. W. Kam, Z. Zhang, S. Bäärnhielm, Traditional Chinese Medicine Explanatory Models of Depressive Disorders: A Qualitative Study, „Culture, Medicine and Psychiatry” 2019, Vol. 43, s. 387–403.
[32]. D.T. Lee, J. Kleinman, A. Kleinman,
[33]. Tamże.
[34]. T. Teo, What is Epistemological Violence in the Empirical Social Sciences?, „Social and Personality Psychology Compass” 2010,
Vol. 4/5, s. 295–303.
[35]. A.G. Ryder i in., The cultural shaping of depression: Somatic symptoms in China, psychological symptoms in North America? „Journal of Abnormal Psychology” 2008, Vol. 117, s. 300–313.
[36]. S. Lee, Diagnosis postponed: shenjing shuairuo and the transformation of psychiatry in post-mao China, „Culture, Medicine and Psychiatry” 1999, Vol. 23, s. 349–380
[37]. D. Summerfield, How scientifically valid is the knowledge base of global mental health?, „BMJ” 2008, Vol. 336, s. 992–994.
Dodaj odpowiedź
